纽约州

儿童和家庭服务办公室

盲人委员会

低视力评估报告

本节由咨询师或私人机构的个案经理填写

客户的姓名。(名、密、姓)

客户的地址。

客户的出生日期。 前: 03/22/1959

辅导员/个案经理的姓名。

办公室位置。

提议的客户活动 （如果知道） 或具体的咨询师关注点：包括客户的生活状况、独立旅行的能力、健康状况、动机水平等相关信息。

本部分由低视力专家填写

领域
被束缚的
半边天
全程
患了苏格兰红斑狼疮

进入矫正视力
距离 O.D. O.S. O.U.

近距离 O.D. O.S. O.U.

诊断

推荐的光学装置

代码/费用。 描述。

预计的视力。 使用。

代码/费用。 描述。

预计的视力。 使用。

代码/费用。 描述。

预计的视力。 使用。

代码/费用。 描述。

预计的视力。 使用。

总数。

叙述性报告。 (包括要执行的任务的信息，客户对设备的接受程度，需要的特殊条件，如照明、姿势、时间限制等）。

初步检查日期 ex: 03/22/2011

随访日期 ex: 03/22/2011

跟踪访问的结果。

专家的姓名和地址。

专家的签名。

日期。 ex: 03/22/2011

补充评论。